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Überblick zur ERGO Pflegeversicherung

Die ERGO Krankenversicherung AG ist Teil der ERGO Group und bietet als einer der großen Versicherungsanbieter in Deutschland sowohl private Krankenversicherungen als auch die damit verbundene Pflegepflichtversicherung an. Für privat krankenversicherte Personen ist der Abschluss einer privaten Pflegepflichtversicherung gesetzlich vorgeschrieben – sie folgt dem Grundsatz „Pflege folgt Kranken". Das bedeutet: Wer privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 als fünfte Säule des Sozialversicherungssystems eingeführt. Sie soll das finanzielle Risiko von Pflegebedürftigkeit abdecken und betroffene Personen sowie ihre Familien entlasten. Dabei ist wichtig zu verstehen: Die Pflegeversicherung deckt nur einen Teil der tatsächlichen Pflegekosten ab – sie wird auch als Teilkasko-Versicherung bezeichnet. Eine zusätzliche private Pflegezusatzversicherung ist daher für viele Menschen sinnvoll, um die entstehende Versorgungslücke zu schließen.

Bei ERGO sind sowohl die gesetzliche Pflegepflichtversicherung als auch verschiedene private Pflegezusatzversicherungen verfügbar. Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung sind dabei gesetzlich festgelegt und für alle Versicherten – ob gesetzlich oder privat versichert – in Art und Umfang gleichwertig.

Leistungen der ERGO Pflegekasse im Detail

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach dem festgestellten Pflegegrad der versicherten Person. Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade, die die früheren drei Pflegestufen ersetzt haben. Diese Neuregelung sollte eine gerechtere Einteilung ermöglichen und insbesondere Menschen mit kognitiven und psychischen Einschränkungen besser berücksichtigen.

Aktuelle Leistungen ab Januar 2025: Zum Jahresbeginn 2025 wurden die meisten Pflegeleistungen um 4,5 Prozent erhöht. Diese Anpassung betrifft das Pflegegeld, die Pflegesachleistungen, den Entlastungsbetrag und weitere Leistungen. Die nächste reguläre Erhöhung ist für 2028 vorgesehen.

Pflegegeld für häusliche Pflege: Wenn die Pflege hauptsächlich durch Angehörige oder andere nicht-professionelle Pflegepersonen erfolgt, können Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 ein monatliches Pflegegeld erhalten:

• Pflegegrad 2: 347 Euro monatlich

• Pflegegrad 3: 599 Euro monatlich

• Pflegegrad 4: 800 Euro monatlich

• Pflegegrad 5: 990 Euro monatlich

Pflegesachleistungen für professionelle Pflege: Wird ein ambulanter Pflegedienst beauftragt, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten bis zu folgenden Höchstbeträgen:

• Pflegegrad 2: 796 Euro monatlich

• Pflegegrad 3: 1.497 Euro monatlich

• Pflegegrad 4: 1.859 Euro monatlich

• Pflegegrad 5: 2.299 Euro monatlich

Kombinationsleistungen: Viele Pflegebedürftige entscheiden sich für eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Wird beispielsweise bei Pflegegrad 3 nur 75 Prozent der Pflegesachleistung in Anspruch genommen, stehen zusätzlich 25 Prozent des Pflegegeldes zur Verfügung. Diese Aufteilung kann flexibel gestaltet werden, ist dann aber für sechs Monate bindend.

Vollstationäre Pflege: Bei Unterbringung in einem Pflegeheim zahlt die ERGO Pflegekasse folgende monatliche Leistungen:

• Pflegegrad 1: 131 Euro

• Pflegegrad 2: 805 Euro

• Pflegegrad 3: 1.319 Euro

• Pflegegrad 4: 1.855 Euro

• Pflegegrad 5: 2.096 Euro

Zusätzlich erhalten Heimbewohner einen Leistungszuschlag zum Eigenanteil der Pflegekosten, der sich nach der Aufenthaltsdauer richtet: 15 Prozent im ersten Jahr, 30 Prozent im zweiten Jahr, 50 Prozent im dritten Jahr und 75 Prozent ab dem vierten Jahr.

Entlastungsbetrag: Alle Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 bis 5 erhalten einen zweckgebundenen Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich (Stand 2025). Dieser kann für Betreuungs- und Entlastungsangebote verwendet werden, etwa für die Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder anerkannte Betreuungsangebote.

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: Für häuslich gepflegte Personen übernimmt die Pflegekasse monatlich bis zu 42 Euro (ab 2025) für Verbrauchsmaterialien wie Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Schutzmasken oder Bettschutzeinlagen.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Für den barrierefreien Umbau der Wohnung gewährt die ERGO Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 4.182 Euro pro Maßnahme (ab 2025). Dies kann beispielsweise den Einbau einer bodengleichen Dusche, eines Treppenlifts oder die Verbreiterung von Türen umfassen.

Die fünf Pflegegrade und ihre Bedeutung

Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt durch eine umfassende Begutachtung. Bei privat versicherten Personen wird diese Begutachtung von Medicproof, dem medizinischen Gutachterdienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, durchgeführt. Die Gutachter sind qualifizierte Ärzte, Pflegefachkräfte oder Pflegesachverständige, die neutral und objektiv die Pflegesituation erfassen.

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Personen mit Pflegegrad 1 benötigen nur wenig Unterstützung im Alltag. Sie erhalten hauptsächlich den Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich sowie Zuschüsse zu Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen.

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Menschen mit diesem Pflegegrad benötigen regelmäßige Unterstützung bei verschiedenen Alltagsverrichtungen. Dies können Hilfen bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden oder bei der Ernährung sein.

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Die Betroffenen sind in vielen Lebensbereichen auf fremde Hilfe angewiesen. Die pflegerische Unterstützung ist zeitlich umfangreicher und betrifft mehrere Bereiche des täglichen Lebens.

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Personen mit Pflegegrad 4 benötigen rund um die Uhr Betreuung und können viele grundlegende Tätigkeiten nicht mehr selbstständig ausführen.

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Dieser Pflegegrad wird vergeben, wenn zusätzlich besondere pflegerische Herausforderungen bestehen, beispielsweise durch vollständige Bewegungsunfähigkeit.

Wichtig: Pflegebedürftigkeit kann Menschen jeden Alters treffen. Auch junge Menschen und Kinder können einen Pflegegrad erhalten, wenn sie aufgrund von Krankheiten, Behinderungen oder Unfallfolgen auf dauerhafte Hilfe angewiesen sind. Bei Kindern unter 18 Monaten erfolgt eine altersgerechte Bewertung, da auch gesunde Kleinkinder intensive Betreuung benötigen.

Beantragung eines Pflegegrads bei ERGO

Die Beantragung von Pflegeleistungen sollte erfolgen, sobald erkennbar wird, dass eine Person ihren Alltag nicht mehr vollständig selbstständig bewältigen kann. Je früher der Antrag gestellt wird, desto früher beginnt der Leistungsanspruch – eine rückwirkende Zahlung ist nicht möglich.

Schritt 1: Formlosen Antrag stellen

Der erste Schritt ist ein formloser Antrag bei der ERGO Pflegekasse. Dieser kann telefonisch, schriftlich per Brief, per Fax oder E-Mail erfolgt werden. Der Antrag muss lediglich folgende Angaben enthalten:

• Name und Versicherungsnummer des Pflegebedürftigen

• Angabe der Ursache der Pflegebedürftigkeit

• Bitte um eine baldige Begutachtung

Empfehlung: Ein schriftlicher Antrag ist vorzuziehen, da dieser als Nachweis für das Antragsdatum dient. Ab diesem Datum werden später die Leistungen gezahlt.

Schritt 2: Offizielles Formular ausfüllen

Nach Eingang des formlosen Antrags sendet die ERGO Pflegekasse ein ausführliches Antragsformular zu. Dieses sollte zeitnah und vollständig ausgefüllt zurückgeschickt werden. Das Formular erfragt detaillierte Informationen zur Person, zur gesundheitlichen Situation und zum Hilfebedarf.

Schritt 3: Begutachtung durch Medicproof

Die ERGO Pflegekasse beauftragt Medicproof mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Ein qualifizierter Gutachter vereinbart einen Termin für einen Hausbesuch oder – in bestimmten Fällen – für eine telefonische oder videobasierte Begutachtung. Die Begutachtung erfolgt anhand eines standardisierten Verfahrens, das sechs verschiedene Module umfasst:

• Mobilität: Kann sich die Person selbstständig fortbewegen, die Position wechseln, Treppen steigen?

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann die Person sich zeitlich und räumlich orientieren, Entscheidungen treffen, Gespräche führen?

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Gibt es nächtliche Unruhe, Ängste, Depressionen oder Abwehr gegen Pflegemaßnahmen?

• Selbstversorgung: Kann sich die Person selbstständig waschen, ankleiden, essen und trinken?

• Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Kann die Person Medikamente einnehmen, Blutzucker messen oder Arzttermine wahrnehmen?

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt: Kann die Person ihren Tagesablauf gestalten und soziale Kontakte pflegen?

Vorbereitung auf die Begutachtung: Es ist hilfreich, wenn bei der Begutachtung eine Vertrauensperson anwesend ist, die den Alltag des Pflegebedürftigen gut kennt. Folgende Unterlagen sollten bereitliegen:

• Aktuelle Medikamentenliste oder Medikationsplan

• Arzt- und Krankenhausberichte der letzten zwölf Monate

• Pflegedokumentation, falls bereits ein Pflegedienst tätig ist

• Liste der genutzten Hilfsmittel

Schritt 4: Bescheid der Pflegekasse

Nach der Begutachtung erstellt Medicproof ein Gutachten mit einer Empfehlung für einen Pflegegrad. Auf dieser Grundlage entscheidet die ERGO Pflegekasse über den Antrag. Der Bescheid wird schriftlich zugestellt und enthält:

• Die Entscheidung über den Pflegegrad

• Eine Begründung der Entscheidung

• Das vollständige Pflegegutachten

• Informationen zu den zustehenden Leistungen

• Eine Rechtsmittelbelehrung

Fristen: Die Pflegekasse sollte innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang über den Antrag entscheiden. In dringenden Fällen, etwa bei schwerer Erkrankung oder Palliativpflege, gelten verkürzte Fristen. Die Begutachtung muss dann spätestens am fünften Tag nach Antragstellung erfolgen.

Höherstufung des Pflegegrads beantragen

Verschlechtert sich der Gesundheitszustand einer pflegebedürftigen Person, kann der bereits festgestellte Pflegegrad nicht mehr dem tatsächlichen Bedarf entsprechen. In diesem Fall sollte zeitnah ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Der Ablauf entspricht weitgehend dem Erstantrag:

Ein formloser schriftlicher Antrag wird an die ERGO Pflegekasse gerichtet mit der Bitte um Überprüfung und Neueinstufung. Es ist hilfreich, in diesem Antrag konkret zu beschreiben, welche Verschlechterungen eingetreten sind und in welchen Bereichen mehr Hilfe benötigt wird. Auch ärztliche Bescheinigungen können die Argumentation unterstützen.

Nach dem Antrag erfolgt erneut eine Begutachtung durch Medicproof. Dabei wird besonders auf die Veränderungen seit der letzten Begutachtung geachtet. Die Pflegekasse trifft dann eine neue Entscheidung über den Pflegegrad. Wichtig: Wird der Höherstufungsantrag abgelehnt, bleibt der bisherige Pflegegrad bestehen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid

Nicht immer entspricht die Entscheidung der Pflegekasse den Erwartungen. Wenn der Pflegegrad abgelehnt wird oder ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt wurde, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Dieses Recht ist gesetzlich verankert und sollte bei begründeten Zweifeln genutzt werden.

Widerspruchsfrist: Der Widerspruch muss innerhalb von einem Monat nach Zugang des Bescheids bei der ERGO Pflegekasse eingehen. Diese Frist sollte unbedingt eingehalten werden, da der Bescheid sonst bestandskräftig wird. Fehlt im Bescheid eine Rechtsmittelbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Form des Widerspruchs: Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen und sollte per Einschreiben mit Rückschein versendet werden. Ein Widerspruch per E-Mail ist nicht zulässig, per Fax ist er jedoch möglich. Für den ersten Widerspruch genügt ein kurzes Schreiben mit folgenden Angaben:

• Name und Versicherungsnummer des Pflegebedürftigen

• Datum und Aktenzeichen des Bescheids

• Erklärung, dass Widerspruch eingelegt wird

• Unterschrift

Begründung nachreichen: Die ausführliche Begründung des Widerspruchs kann und sollte nachgereicht werden. Dies gibt Zeit, sich mit dem Gutachten auseinanderzusetzen und gegebenenfalls fachliche Unterstützung zu holen. Für die Begründung ist es wichtig, konkret auf die Punkte im Gutachten einzugehen, die nicht zutreffend sind. Ärztliche Stellungnahmen, Pflegedokumentationen oder Bescheinigungen von Pflegekräften können die Argumentation stärken.

Wiederholungsbegutachtung: Nach Prüfung des Widerspruchs kann die Pflegekasse eine erneute Begutachtung anordnen. Dabei ist es wichtig, sich erneut gut vorzubereiten und die Probleme im Alltag möglichst realistisch darzustellen. Auch die Vorbereitung eines Pflegetagebuchs, in dem über mehrere Wochen dokumentiert wird, wann und bei welchen Tätigkeiten Hilfe benötigt wird, kann hilfreich sein.

Klage vor dem Sozialgericht: Wird auch der Widerspruch abgelehnt, bleibt als letzter Schritt die Klage vor dem Sozialgericht. Das Verfahren ist für Versicherte kostenfrei – es fallen keine Gerichtsgebühren an. Allerdings kann es sinnvoll sein, sich von einem spezialisierten Anwalt unterstützen zu lassen.

Kontaktmöglichkeiten zur ERGO Pflegekasse

Die ERGO bietet verschiedene Wege, um mit der Pflegekasse in Kontakt zu treten. Je nach Anliegen stehen unterschiedliche Kontaktkanäle zur Verfügung:

Telefonische Beratung:

• Allgemeine Servicenummer: 0800 / 3746 095 (7-24 Uhr, gebührenfrei)

• ERGO Kunden mit Vertragsnummer 102***: 0800 / 444 1000

• DKV Kunden mit Vertragsnummer KV***: 0800 / 3746 444

Schriftliche Kontaktaufnahme:

ERGO Krankenversicherung AG
Karl-Martell-Straße 60
90344 Nürnberg
Fax: 0911 / 7040 7041

E-Mail-Kontakt:

• Allgemeine Anfragen: service@ergo.de

• Schadensmeldungen und Leistungsfälle: schaden@ergo.de

WhatsApp-Service: ERGO bietet auch einen WhatsApp-Service unter der Nummer +49 800 3746 844 (Montag bis Freitag 7-19 Uhr, Samstag 7-18 Uhr).

Online-Kundenportal: Im ERGO Kundenportal können Versicherte ihre Verträge einsehen, den Status laufender Anträge prüfen und verschiedene Services nutzen. Ein digitales Postfach ermöglicht den papierlosen Dokumentenaustausch.

Videoberatung: Für persönliche Beratungsgespräche bietet ERGO auch Videotermine an. Diese können flexibel vereinbart werden und ermöglichen eine bequeme Beratung von zu Hause aus.

Wichtige Formulare und Dokumente

Für verschiedene Anliegen im Zusammenhang mit der Pflegeversicherung werden unterschiedliche Formulare benötigt. Die wichtigsten Dokumente und wo sie erhältlich sind:

Antrag auf Pflegeleistungen: Dieser kann formlos gestellt werden. Viele Pflegekassen bieten aber auch vorbereitete Formulare an, die online heruntergeladen oder telefonisch angefordert werden können. Das Formular erleichtert die strukturierte Erfassung aller relevanten Informationen.

Antrag auf Höherstufung: Auch hier genügt ein formloser schriftlicher Antrag. Es sollte deutlich werden, dass es sich um einen Antrag auf Überprüfung und mögliche Höherstufung des bestehenden Pflegegrads handelt.

Pflegeprotokoll von Medicproof: Vor der Begutachtung erhalten Antragsteller ein Pflegeprotokoll, das vorab ausgefüllt werden soll. Dieses Dokument erfasst wichtige Informationen zur Person und zur aktuellen Pflegesituation und hilft dem Gutachter bei der Vorbereitung.

Antrag auf Verhinderungspflege: Wenn die reguläre Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder anderen Gründen ausfällt, kann Verhinderungspflege beantragt werden. Der entsprechende Antrag sollte bei der Pflegekasse angefordert werden.

Antrag auf Kurzzeitpflege: Für eine vorübergehende vollstationäre Pflege, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, wird ein Antrag auf Kurzzeitpflege benötigt.

Kostenübernahmeantrag für Pflegehilfsmittel: Für technische Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten oder Rollstühle muss vor der Anschaffung ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden.

Antrag auf Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen: Vor Beginn von Umbaumaßnahmen sollte der Zuschuss bei der Pflegekasse beantragt werden. Dem Antrag sind in der Regel Kostenvoranschläge beizufügen.

Private Pflegezusatzversicherungen bei ERGO

Da die gesetzliche Pflegepflichtversicherung nur eine Grundabsicherung darstellt, empfehlen Experten den Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung. ERGO bietet hierzu verschiedene Tarife an, insbesondere über die zur Gruppe gehörende DKV.

Pflegetagegeldversicherung: Diese Versicherungsform zahlt einen festgelegten Tagessatz, der je nach Pflegegrad gestaffelt ist. Das Geld kann frei verwendet werden – etwa für professionelle Pflege, für die Unterstützung durch Angehörige oder für zusätzliche Hilfsmittel. Die Pflegetagegeldversicherung bietet den Vorteil, dass die Leistung direkt an den Versicherten ausgezahlt wird und nicht zweckgebunden ist.

Staatliche Förderung (Pflege-Bahr): Unter bestimmten Voraussetzungen werden private Pflegezusatzversicherungen staatlich gefördert. Der sogenannte Pflege-Bahr gewährt eine Zulage von 5 Euro monatlich beziehungsweise 60 Euro im Jahr. Voraussetzungen für die Förderung sind unter anderem:

• Mindestbeitrag von 10 Euro monatlich (ohne staatliche Förderung)

• Leistungen in allen fünf Pflegegraden

• Mindestleistung von 600 Euro bei Pflegegrad 5

• Kein Gesundheitsprüfung, keine Risikozuschläge, keine Leistungsausschlüsse

• Wartezeit von maximal fünf Jahren

Vorteile einer Pflegezusatzversicherung: Eine zusätzliche Absicherung bewahrt die finanzielle Selbstbestimmung und schützt das Vermögen und Erbe. Sie ermöglicht es, im Pflegefall zwischen verschiedenen Versorgungsformen zu wählen, ohne auf die günstigste Option beschränkt zu sein. Auch die Wahl zwischen häuslicher Pflege und Heimunterbringung wird erleichtert, wenn die Finanzierung gesichert ist.

Inflationsschutz: Viele Pflegezusatzversicherungen bieten die Möglichkeit, die Leistungen dynamisch anzupassen. Das bedeutet, dass die Tagessätze regelmäßig erhöht werden, um der Inflation und steigenden Pflegekosten Rechnung zu tragen.

Besonderheiten der privaten Pflegepflichtversicherung

Während die Leistungen zwischen gesetzlicher und privater Pflegepflichtversicherung identisch sind, gibt es bei der Abwicklung einige Unterschiede:

Kostenerstattungsprinzip: In der privaten Pflegepflichtversicherung gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet, dass Versicherte zunächst in Vorleistung gehen und die Rechnungen bezahlen müssen. Anschließend reichen sie die Belege bei der ERGO ein und erhalten die erstattungsfähigen Beträge zurück. Dies unterscheidet sich von der gesetzlichen Pflegeversicherung, wo häufig direkt mit dem Leistungserbringer abgerechnet wird.

Beitragsberechnung: Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung werden zentral vom PKV-Verband für die gesamte Branche berechnet, sodass die tatsächlichen Preisunterschiede zwischen verschiedenen Anbietern gering sind. Nach fünf Jahren Versicherungsdauer gilt ein Höchstbeitrag, der dem Beitrag in der gesetzlichen Pflegeversicherung entspricht.

Beitragsfreiheit für Kinder: Kinder können in der privaten Pflegepflichtversicherung beitragsfrei mitversichert werden, ähnlich wie in der gesetzlichen Familienversicherung.

Annahmepflicht: Privatversicherer haben bei der Pflegepflichtversicherung eine Annahmepflicht. Das bedeutet, dass keinem gesetzlich oder privat Krankenversicherten die Pflegepflichtversicherung vollständig verwehrt werden darf.

Pflegeberatung nach § 7a SGB XI

Alle Pflegebedürftigen und deren Angehörige haben Anspruch auf eine umfassende Pflegeberatung. Dieser gesetzlich verankerte Anspruch soll sicherstellen, dass Betroffene die für sie passenden Hilfs- und Pflegeangebote finden und optimal nutzen können.

Die Pflegeberatung umfasst:

• Systematische Erfassung und Analyse des Hilfebedarfs

• Erstellung eines individuellen Versorgungsplans

• Hinweise auf erforderliche Maßnahmen und deren Genehmigung

• Überwachung und Anpassung des Versorgungsplans

• Koordination bei komplexen Fallgestaltungen

Die Pflegeberatung wird durch qualifizierte Pflegefachpersonen, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit entsprechender Weiterbildung durchgeführt. Die Beratung kann auf Wunsch in der häuslichen Umgebung, in einer Einrichtung oder auch digital per Videokonferenz erfolgen.

Wichtig: Die Pflegeberatung ist für Versicherte kostenfrei. Sie sollte frühzeitig in Anspruch genommen werden, idealerweise bereits bei Antragstellung oder wenn absehbar ist, dass Pflegebedürftigkeit eintreten könnte.

Pflege zu Hause organisieren

Die meisten Pflegebedürftigen wünschen sich, möglichst lange in ihrer vertrauten Umgebung zu bleiben. Die Pflegeversicherung unterstützt diesen Wunsch durch den Grundsatz „ambulant vor stationär". Verschiedene Leistungen helfen dabei, die häusliche Pflege zu organisieren:

Ambulante Pflegedienste: Professionelle Pflegedienste übernehmen Aufgaben in der Grundpflege, der Behandlungspflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die Kosten werden über die Pflegesachleistungen abgerechnet, wobei die Pflegekasse oft direkt mit dem Dienst abrechnet.

Pflegekurse für Angehörige: Die Pflegekassen sind verpflichtet, kostenlose Schulungen für pflegende Angehörige anzubieten. Diese vermitteln praktisches Wissen zur Pflege und können helfen, die Pflegesituation zu verbessern und die körperliche Belastung zu reduzieren.

Tages- und Nachtpflege: Diese teilstationären Angebote ermöglichen es Pflegebedürftigen, tagsüber oder nachts in einer Einrichtung betreut zu werden, während sie ansonsten zu Hause leben. Die Leistungen für Tages- und Nachtpflege können zusätzlich zu den ambulanten Leistungen in vollem Umfang genutzt werden.

Verhinderungspflege: Wenn die hauptsächliche Pflegeperson ausfällt, etwa wegen Urlaub oder Krankheit, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege für bis zu sechs Wochen pro Jahr. Der Höchstbetrag liegt bei 1.612 Euro jährlich. Ab Juli 2025 wird die Verhinderungspflege mit der Kurzzeitpflege zu einem gemeinsamen Jahresbudget zusammengefasst, was eine flexiblere Nutzung ermöglicht.

Kurzzeitpflege: Nach einem Krankenhausaufenthalt oder in Krisensituationen kann eine vorübergehende vollstationäre Pflege notwendig werden. Die Kurzzeitpflege kann für bis zu acht Wochen pro Jahr in Anspruch genommen werden, mit einem Höchstbetrag von 1.774 Euro jährlich.

Kosten und Finanzierung der Pflege

Trotz der Leistungen der Pflegeversicherung verbleibt häufig ein erheblicher Eigenanteil, den Pflegebedürftige und ihre Familien tragen müssen. Dies gilt besonders für die stationäre Pflege im Pflegeheim.

Eigenanteile im Pflegeheim: Im Jahr 2025 liegt der durchschnittliche monatliche Eigenanteil für einen Heimplatz bundesweit bei etwa 2.980 Euro im ersten Jahr (mit 15 Prozent Leistungszuschlag). Dieser Betrag setzt sich zusammen aus:

• Eigenanteil an den Pflegekosten (abzüglich Leistungszuschlag)

• Kosten für Unterkunft und Verpflegung

• Investitionskosten

• Ausbildungsumlage

Die tatsächlichen Kosten variieren stark je nach Bundesland und Einrichtung. In Baden-Württemberg etwa liegt der durchschnittliche Eigenanteil ohne Leistungszuschlag bei rund 3.542 Euro monatlich, während er in anderen Bundesländern niedriger ausfallen kann.

Ambulante Pflege: Auch bei häuslicher Pflege durch einen Pflegedienst können erhebliche Eigenanteile entstehen, wenn die Leistungen die Pflegesachleistungen übersteigen. Die Kosten hängen vom Leistungsumfang und vom Pflegegrad ab.

Finanzierungsmöglichkeiten: Wenn die eigenen finanziellen Mittel nicht ausreichen, um die Pflegekosten zu decken, gibt es verschiedene Optionen:

• Elternunterhalt: Unter bestimmten Voraussetzungen können erwachsene Kinder zum Unterhalt für ihre pflegebedürftigen Eltern herangezogen werden. Allerdings wurde diese Pflicht durch das Angehörigen-Entlastungsgesetz deutlich eingeschränkt – sie greift erst ab einem Bruttoeinkommen von 100.000 Euro jährlich.

• Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege): Wenn weder eigenes Vermögen noch Unterhaltspflichtige die Kosten tragen können, springt das Sozialamt ein. Die Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch übernimmt dann die ungedeckten Pflegekosten.

• Private Pflegezusatzversicherung: Die beste Vorsorge ist eine frühzeitige Absicherung durch eine private Pflegezusatzversicherung, die die Versorgungslücke schließt.

Beiträge zur Pflegeversicherung 2025

Zum 1. Januar 2025 wurde der Beitragssatz zur Pflegeversicherung um 0,2 Prozentpunkte angehoben. Der allgemeine Beitragssatz beträgt nun:

• Für Kinderlose: 4,2 Prozent des Bruttoeinkommens

• Für Eltern mit einem Kind: 3,6 Prozent

• Für Eltern mit zwei Kindern: 3,35 Prozent

• Für Eltern mit drei Kindern: 3,1 Prozent

• Für Eltern mit vier Kindern: 2,85 Prozent

• Für Eltern mit fünf oder mehr Kindern: 2,6 Prozent

In der gesetzlichen Pflegeversicherung teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber den Beitrag gleichmäßig, mit Ausnahme von Sachsen, wo Arbeitgeber einen geringeren Anteil tragen. Selbstständige und Rentner zahlen den vollen Beitrag selbst.

In der privaten Pflegepflichtversicherung werden die Beiträge individuell berechnet, orientieren sich aber an vergleichbaren Werten. Nach fünf Jahren gilt der erwähnte Höchstbeitrag, der dem gesetzlichen Beitrag entspricht.

Beschwerde- und Schlichtungsmöglichkeiten

Sollte es zu Problemen oder Unzufriedenheit mit Entscheidungen der ERGO Pflegekasse kommen, stehen verschiedene Beschwerdemöglichkeiten zur Verfügung:

Interne Beschwerdestelle: Zunächst sollte versucht werden, das Problem direkt mit ERGO zu klären. Hierfür stehen die regulären Kontaktkanäle zur Verfügung.

Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherung: Für Beschwerden im Zusammenhang mit der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Ombudsmann zuständig:

Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherung
Leipziger Straße 104
10117 Berlin
Tel.: 0800 255-0-444
Fax: +49 30 2045-2785

Das Schlichtungsverfahren ist für Versicherte kostenlos und kann helfen, Streitigkeiten außergerichtlich beizulegen.

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin): Die BaFin prüft, ob Versicherungsunternehmen gesetzliche Vorgaben einhalten. Sie ist jedoch keine Schiedsstelle und kann Einzelfälle nicht verbindlich entscheiden. Die BaFin ist erreichbar unter:

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
www.bafin.de

Aktuelle Entwicklungen und Ausblick

Die Pflegeversicherung befindet sich in einem kontinuierlichen Reformprozess. Für die kommenden Jahre sind weitere Änderungen geplant oder bereits beschlossen:

Gemeinsames Jahresbudget ab Juli 2025: Eine bedeutende Neuerung tritt zum 1. Juli 2025 in Kraft: Die bisherigen getrennten Budgets für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege werden zu einem gemeinsamen flexiblen Jahresbudget zusammengefasst. Dies wird als Entlastungsbudget bezeichnet und ermöglicht eine bedarfsgerechtere Nutzung der Mittel.

Digitalisierung: Die Pflegeversicherung wird zunehmend digitaler. Videosprechstunden, digitale Pflegeberatung und elektronische Antragsverfahren werden ausgebaut. Auch digitale Pflegeanwendungen (DiPA) werden gefördert – hierfür stehen ab 2025 monatlich 53 Euro zur Verfügung.

Demografische Herausforderungen: Die alternde Gesellschaft stellt die Pflegeversicherung vor große Herausforderungen. Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt kontinuierlich – Ende 2023 gab es in Deutschland knapp 5,7 Millionen Pflegebedürftige. Gleichzeitig fehlen Pflegekräfte, was zu steigenden Kosten führt.

Kostensteigerungen: Die Pflegekosten sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Seit 2020 haben sich die durchschnittlichen Eigenanteile im Pflegeheim um etwa 40 Prozent erhöht. Für die kommenden Jahre wird mit weiteren Kostensteigerungen gerechnet, bedingt durch steigende Personalkosten, Inflation und den zunehmenden Bedarf.

Zusammenfassung: Die wichtigsten Punkte zur ERGO Pflegekasse

Die ERGO Krankenversicherung AG bietet als Teil der ERGO Group sowohl die gesetzlich vorgeschriebene private Pflegepflichtversicherung als auch verschiedene private Pflegezusatzversicherungen an. Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung sind gesetzlich festgelegt und für alle Versicherten – ob gesetzlich oder privat versichert – identisch.

Zentrale Leistungen: Die Höhe der Leistungen richtet sich nach dem festgestellten Pflegegrad. Ab 2025 wurden die meisten Leistungen um 4,5 Prozent erhöht. Pflegebedürftige können zwischen Pflegegeld für selbst organisierte Pflege, Pflegesachleistungen für professionelle Pflege oder einer Kombination aus beidem wählen.

Antragstellung: Der Antrag auf Pflegeleistungen sollte frühzeitig und formlos bei der ERGO Pflegekasse gestellt werden. Nach der Begutachtung durch Medicproof entscheidet die Pflegekasse über den Pflegegrad. Bei Unzufriedenheit mit der Entscheidung besteht die Möglichkeit des Widerspruchs innerhalb eines Monats.

Versorgungslücke: Die gesetzliche Pflegeversicherung deckt nur einen Teil der tatsächlichen Pflegekosten ab. Eine private Pflegezusatzversicherung ist daher für die meisten Menschen sinnvoll, um finanzielle Selbstbestimmung im Pflegefall zu bewahren.

Kontakt und Beratung: ERGO bietet vielfältige Kontaktmöglichkeiten – telefonisch, schriftlich, per E-Mail, WhatsApp oder über das Online-Kundenportal. Alle Pflegebedürftigen haben zudem Anspruch auf kostenlose Pflegeberatung.

Aktuelle Entwicklungen: Die Pflegeversicherung wird kontinuierlich weiterentwickelt. Wichtige Änderungen für 2025 sind die Leistungserhöhungen zum Jahresbeginn und die Einführung des gemeinsamen Jahresbudgets für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege ab Juli 2025.

Besonderheit der privaten Pflegeversicherung: In der privaten Pflegepflichtversicherung gilt das Kostenerstattungsprinzip – Versicherte gehen in Vorleistung und reichen die Belege zur Erstattung ein. Die Beiträge sind branchenweit vergleichbar und nach fünf Jahren auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Pflegeversicherung begrenzt.

Wichtiger Hinweis: Je früher die Auseinandersetzung mit dem Thema Pflege erfolgt, desto besser können Vorsorgemaßnahmen getroffen werden. Eine frühzeitige Pflegeberatung, die rechtzeitige Antragstellung bei ersten Anzeichen von Pflegebedürftigkeit und der Abschluss einer Pflegezusatzversicherung in jüngeren Jahren können entscheidend dazu beitragen, im Pflegefall finanziell abgesichert und selbstbestimmt zu bleiben.