Teure Ambulantisierung: Hybrid-DRGs treiben Fallzahlen und Krankenkassenkosten massiv nach oben
Die Reform sollte Operationen aus den Bettenburgen holen und für die gesetzlichen Krankenkassen spürbare Einsparungen bringen. Doch das Gegenteil ist eingetreten: Die Einführung sogenannter Hybrid-DRGs zur sektorengleichen Vergütung hat im Jahr 2025 zu einem deutlichen Mengensprung bei planbaren Eingriffen und erheblichen Mehrausgaben geführt.
360 Millionen Euro Mehrausgaben im ersten vollen Reformjahr
Laut einer aktuellen Auswirkungsanalyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) kletterte die Zahl der über die neuen Fallpauschalen abgerechneten Behandlungsfälle im Jahr 2025 im Vergleich zum Vorjahr um 17 Prozent. Für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bedeutete das einen inflationsbereinigten Kostenanstieg von 14 Prozent, was zusätzlichen Ausgaben von rund 360 Millionen Euro entspricht.
Für das laufende Jahr 2026 zeichnet sich laut den Hochrechnungen des Forschungsinstituts keine Entwarnung ab. Sollte sich der Mengeneffekt aus dem ersten Quartal fortsetzen, könnten sich die zusätzlichen Kosten für das Gesamtsystem auf bis zu 640 Millionen Euro belaufen.
Fehlanreize im ambulanten und stationären Bereich
Das Konzept der Hybrid-DRGs sieht vor, dass für bestimmte standardisierte Eingriffe derselbe Festbetrag gezahlt wird – unabhängig davon, ob die Operation in einer Facharztpraxis, einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder in einer Klinik stattfindet. In der Praxis hat diese Pauschalisierung jedoch zu gegenläufigen Dynamiken geführt:
- Vertragsärzte und MVZ: Für den niedergelassenen Sektor bedeutet die Hybrid-Pauschale im Vergleich zu den bisherigen Vergütungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oft deutlich höhere Erlöse. Dies setzte starke finanzielle Anreize, das Operationsvolumen spürbar auszuweiten.
- Krankenhäuser: Kliniken erhalten für dieselben Eingriffe zwar im Schnitt weniger Geld als bei einem vollstationären Aufenthalt, weiteten ihre Fallzahlen in Summe jedoch ebenfalls aus, um Erlösrückgänge zu kompensieren.
Besonders auffällig waren die Fallzahlanstiege bei Routineoperationen wie der operativen Versorgung von Leistenbrüchen oder der Entfernung von Gallenblasensteinen.
Krankenkassen fordern deutliche Nachbesserung der Vergütung
Angesichts der massiven Zusatzbelastung für die Beitragszahler wächst der politische Reformdruck. Laut dem AOK-Bundesverband ist die Reform zwar gut gemeint, in ihrer praktischen Ausgestaltung jedoch mangelhaft umgesetzt worden. Die Krankenkassen fordern vom Gesetzgeber eine zügige Anpassung der Vergütungssätze an die realen Entstehungskosten in der ambulanten Versorgung. Konkret steht eine Absenkung der Hybrid-Fallpauschalen um rund 30 Prozent im Raum, um Übervergütungen abzubauen und das System finanziell zu stabilisieren.
Bedeutung für die ambulante Pflege und Versorgung
Die rapide Verlagerung von Operationen in das ambulante Setting betrifft nicht nur Ärzte und Kliniken, sondern stellt auch die häusliche Pflege und ambulante Versorgungsstrukturen vor Herausforderungen. Wenn Patientinnen und Patienten bereits am Behandlungstag oder kurz danach nach Hause entlassen werden, verlagert sich die postoperative Betreuung, Wundversorgung und Mobilisation zunehmend auf pflegende Angehörige und ambulante Pflegedienste.
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